Sagen stammer tilbage fra august 2013, hvor en midaldrende herre indlægges via den fælles akutmodtagelse (FAM) i Svendborg. Med ”fælles akutmodtagelse” menes, at den fungerer som fælles indgang for alle akutte patienter, både medicinske og kirurgiske.

Patienten er kendt med (dvs. havde mange gange før haft) periodevise mavesmerter, og er på dette tidspunkt i gang med en udredning (dvs. en diagnostisk proces) for at finde ud af, hvad de skyldes; herunder er der planlagt en CT-scanning. Herudover er han kendt med insulinkrævende diabetes. I ambulancen får patienten ikke målt blodsukker, selv om dette er vanlig praksis hos diabetespatienter; det er dog uvist, om ambulancepersonalet har vidst, at patienten havde sukkersyge – hér sker altså fejl nr. 1. Patienten går selv ind på afdelingen ca. mellem kl. 2 og 3 om natten, hvor han modtages af en sygeplejerske.
Mavesmerterne er på dette tidspunkt stort set forsvundet, hvorfor hun triagerer ham grøn, dvs. at hun vurderer, at han ikke er en patient, som har brug for akut udredning eller behandling.

Patienten får ved modtagelsen ikke målt blodsukker, selv om det er rutine hos diabetespatienter – hér sker altså fejl nr. 2.
Vagten var heldigvis forholdsvist rolig, og patienten bliver derfor tilset umiddelbart efter ankomsten. Den yngre læge, som tilser ham, er forvagt, dvs. at hun er lægen i front i akutmodtagelsen, som oftest er yngste mand (m/k) i afdelingen. Forvagten har i forvejen læst i journalen at patienten har sukkersyge og kan se, at der ikke er målt blodsukker ved ankomsten. Forvagten beder derfor mundtligt sygeplejersken om at måle blodsukker, men det sker ikke, og sygeplejersken husker ikke, at hun har fået denne besked. Hér sker altså fejl nr. 3.

Derefter lægger forvagten en plan om indlæggelse af patienten med fremskynding af CT-scanningen, mest af alt fordi lægen oplevede en patient, som var frustreret over sit møde med sundhedsvæsnet. Hun dikterer journalen, hvori hun også angiver, at patienten havde sukkersyge, ordinerer vanlige indlæggelsesblodprøver (der, som nævnt normalt inkluderer blodsukker hos diabetespatienter), samt at han skal have vanlig medicin, som også inkluderer hans sukkersygemedicin. Forvagten skriver imidlertid ikke eksplicit i journalen, at patienten skal have målt blodsukker, hvilket er fejl nr. 4.

Patienten bliver derefter overført til sengeafsnittet. Hér læser plejepersonalet ikke journalen, og flere kilder har efterfølgende bekræftet, at ledelsen havde instrueret plejepersonalet på afdelingen i ikke at læse patienternes journaler, fordi de havde for travlt. Den modtagende sygeplejerske er således ikke klar over, at patienten har sukkersyge, og patienten får heller ikke hér målt sit blodsukker, dvs. fejl nr. 5.
Kl. ca. halv fem skriver sygeplejersken flere gange i journalen at patienten kaster op, og han får kvalmedæmpende medicin, som forvagten har forhåndsordineret. Sygeplejersken skriver desuden at patienten er sat til at faste, hvilket ingen ved, hvem der har ordineret; forvagten afviser at have ordineret fasten, og den giver da heller ikke fagligt mening, da patienten ikke havde en planlagt operation. Dvs. fejl nr. 6.
Bagvagten, altså forvagtens seniore og mere erfarne kollega, som er ”bagstopper” for forvagtens arbejde, gennemgår morgenen efter journalen og den lagte plan, men noterer sig ikke den manglende blodsukkermåling på trods af, at det står angivet i journalen at patienten har sukkersyge. Han forklarer senere i retten, at han alene havde fokus på de kirurgiske problemstillinger. Altså fejl nr. 7, da diabetesbehandling må anses som basal lægelig viden, uanset at bagvagten var kirurg.

Det er vanlig procedure, at der altid måles blodsukker forud for insulingivning, men ingen ved, om patienten fik medicin eller ej. Spørgsmålet er således, om der er sket en fejl hér, men det er bestemt en mulighed. Mange diabetespatienter får besked på selv at tage deres vanlige medicin, men det er usikkert, om det er tilfældet hér.
Kl. halv ti om formiddagen findes patienten ukontaktbar; han er på dette tidspunkt ikke blevet tilset i 5 timer. Dette er ikke i overensstemmelse med retningslinjerne for tilsyn af indlagte patienter, og udgør således fejl nr. 8. Patienten overflyttes akut til CT-scanning og får målt et blodsukker, som på dette tidspunkt er meget lavt, og angives som den sandsynlige årsag til svær hjerneskade, som patienten ca. 3 uger senere dør af.

Forvagten og bagvagten politianmeldes efterfølgende af en overlæge på afdelingen. I april 2017 frifindes begge i Byretten, men på opfordring fra Styrelsen for Patientsikkerhed, ankes dommen til Landsretten, hvor sagen tages op i august 2017.
Hér frifindes bagvagten endnu en gang, men denne gang dømmes forvagten for grov forsømmelse med en straf på kr. 5.000. Forvagten dømmes efter straffelovens §75, som lyder ”En autoriseret sundhedsperson, der gør sig skyldig i grovere eller gentagen forsømmelse eller skødesløshed i udøvelsen af sin virksomhed, straffes med bøde eller fængsel indtil 4 mdr.”
Der lægges i dommen vægt på, at blodsukkermåling var standardprocedure hos diabetespatienter, at ordinationen af blodsukkermåling ikke noteredes i journalen, at journalen ikke indeholdt nogen plan for kontrol af diabetes, og at hun ikke sikrede sig, at hendes mundtlige instruks blev fulgt.
Det understreges i retten, at der ikke findes belæg for, at den yngre læge var skyld i eller tiltalt for patientens død, men alene i ikke at sikre sig at blodsukkerordinationen blev journalført og udført efterfølgende.

Kilder til ovenstående er en række artikler udgivet i medierne (disse kan ses under Presse) samt udskrift fra dombogen.

 

Er du enig i at sagen skal prøves ved Højesteret?

Skriv under her